Derechos Y Responsabilidades del Miembro

CHIP Member Rights & Responsibilities | STAR Member Rights & Responsibilities

Para Miembros de CHIP y Miembros Recién Nacidos de CHIP Perinatal

Derechos del Miembro:

Usted tiene el derecho de obtener información correcta y fácil de entender para ayudarle a tomar mejores decisiones sobre el plan de salud y los doctores, hospitales y otros proveedores de su hijo.
Usted tiene el derecho de recibir información del plan de salud si utiliza una "red limitada de proveedores". Esta red consiste en un grupo de doctores y otros proveedores que solo envían a los pacientes a otros doctores del mismo grupo. "Red limitada de proveedores" quiere decir que usted no puede ver a todos los doctores que forman parte del plan de salud. Si el plan de salud utiliza "redes limitadas", asegúrese de que el proveedor de cuidado primario de su hijo y cualquier especialista que quiera ver estén en la misma "red limitada".
Usted tiene el derecho de saber cómo se les paga a los doctores. Algunos reciben un pago fijo sin importar las veces que usted tenga cita. Otros reciben pagos basados en los servicios que prestan a su hijo. Usted tiene el derecho de saber cuáles son esos pagos y cómo funcionan.
Usted tiene el derecho de saber cómo decide el plan de salud si un servicio está cubierto o es médicamente necesario. Usted tiene el derecho de saber qué personas en el plan de salud deciden esas cosas.
Usted tiene el derecho de saber el nombre y dirección de los hospitales y otros proveedores del plan de salud.
Usted tiene el derecho de escoger de una lista de proveedores de atención médica que sea lo suficientemente larga para que su hijo pueda obtener la atención adecuada cuando la necesita.
Si un doctor dice que su hijo tiene necesidades médicas especiales o una discapacidad, es posible que pueda tener a un especialista como el proveedor de cuidado primario del niño. Pregunte al plan de salud acerca de esto.
Los niños a quienes les diagnostican necesidades médicas especiales o una discapacidad tienen el derecho de recibir atención especializada.
Si su hijo tiene problemas médicos especiales y el doctor que lo atiende sale del plan de salud, su hijo tal vez pueda seguir viendo a ese doctor durante 3 meses, y el plan de salud tiene que continuar pagando esos servicios. Pregunte al plan cómo funciona esto.
Su hija tiene el derecho de ver a cualquier ginecoobstetra (OB/GYN) participante sin un envío a servicios de su proveedor de cuidado primario y sin preguntar primero al plan de salud. Pregunte al plan cómo funciona esto. Algunos planes exigen que escoja a un OB/GYN antes de verlo sin un envío a servicios.
Su hijo tiene el derecho de recibir servicios de emergencia si usted tiene motivos razonables para creer que la vida del niño corre peligro, o que el niño podría sufrir algún daño grave si no recibe atención cuanto antes. La cobertura de emergencias está disponible sin antes preguntar al plan de salud. Quizás tenga que hacer un copago según sus ingresos. No se aplican copagos al Programa de CHIP Perinatal.
Usted tiene el derecho y la responsabilidad de participar en las decisiones sobre la atención médica de su hijo.
Usted tiene el derecho de hablar en nombre de su hijo en todas las decisiones de tratamiento.
Usted tiene el derecho de pedir una segunda opinión de otro doctor del plan de salud sobre el tipo de tratamiento que necesita su hijo.
Usted tiene el derecho de recibir un trato justo del plan de salud y de los doctores, hospitales y otros proveedores.
Usted tiene el derecho de hablar en privado con los doctores y otros proveedores de su hijo, y de que los expedientes dentales de su hijo se mantengan confidenciales. Usted tiene el derecho de ver y copiar los expedientes médicos de su hijo y de pedir que se hagan cambios a esos expedientes.
Usted tiene derecho a un trámite imparcial y rápido para resolver los problemas con el plan de salud y con los doctores, hospitales y otros proveedores del plan que brindan servicios a su hijo. Si el plan de salud dice que no pagará un servicio o beneficio cubierto que el doctor del niño piensa que es médicamente necesario, usted tiene el derecho de conseguir que otro grupo, aparte del plan de salud, le diga si el doctor o el plan de salud tenía la razón.
Usted tiene el derecho de saber que los doctores, hospitales y otras personas que atienden a su hijo pueden aconsejarle sobre el estado de salud, la atención médica y el tratamiento de su hijo. El plan de salud no puede impedir que ellos le den esta información, aunque la atención o tratamiento no sea un servicio cubierto.

Responsabilidades del Miembro:

Usted y el plan de salud tienen interés en que la salud de su hijo mejore. Usted puede ayudar asumiendo estas responsabilidades.

Usted tiene que tratar de tener hábitos sanos. Anime a su hijo a evitar el tabaco y a tener una dieta saludable.
Usted tiene que participar en las decisiones del doctor sobre los tratamientos de su hijo.
Usted tiene que trabajar con los doctores y otros proveedores del plan de salud para escoger tratamientos para su hijo que todos han aceptado.
Si tiene algún desacuerdo con el plan de salud, usted tiene que tratar de resolverlo primero por medio del trámite de quejas del plan de salud.
Usted tiene que aprender qué es lo que el plan de salud cubre y no cubre. Lea el Manual para Miembros para entender cómo funcionan las reglas.
Si hace una cita para su hijo, tiene que tratar de llegar al consultorio del doctor a tiempo. Si no puede ir a la cita, asegúrese de llamar y cancelarla.
Si su hijo tiene CHIP, usted es responsable de pagar al doctor y a otros proveedores los copagos que les debe. Si su hijo recibe servicios del Programa de CHIP Perinatal, no tendrá ningún copago para ese niño.
Usted tiene que denunciar el mal uso de los servicios de CHIP o CHIP Perinatal por los proveedores de atención médica, otros miembros o los planes de salud.
Usted tiene que hablar con el proveedor sobre los médicamentos que le recete.

Si usted cree que lo han tratado injustamente o lo han discriminado, llame gratis al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE. UU. al 1-800-368-1019. También puede ver información sobre la Oficina de Derechos Civiles del HHS en Internet en www.hhs.gov/ocr.

Para Miembros de CHIP Perinatal

Derechos del Miembro:

Usted tiene el derecho de obtener información correcta, fácil de entender para ayudarle a tomar mejores decisiones sobre el plan de salud de su hijo que está por nacer y sus doctores, hospitales y otros proveedores.
Usted tiene el derecho de saber cómo se les paga a los proveedores perinatales. Algunos reciben un pago fijo sin importar las veces que usted tenga cita. Otros reciben pagos basados en los servicios que prestan a su bebé por nacer. Usted tiene el derecho de saber cuáles son esos pagos y cómo funcionan.
Usted tiene el derecho de saber cómo decide el plan de salud si un servicio perinatal está cubierto o es médicamente necesario. Usted tiene el derecho de saber qué personas en el plan de salud deciden esas cosas.
Usted tiene el derecho de saber el nombre y dirección de los hospitales y otros proveedores perinatales del plan de salud.
Usted tiene el derecho de escoger de una lista de proveedores de atención médica que sea lo suficientemente larga para que su hijo que está por nacer pueda obtener la atención adecuada cuando la necesite.
Usted tiene el derecho de recibir servicios perinatales de emergencia si tiene motivos razonables para creer que la vida del bebé por nacer corre peligro, o que podría sufrir algún daño grave si no recibe atención cuanto antes. La cobertura de emergencias está disponible sin antes preguntar al plan de salud.
Usted tiene el derecho y la responsabilidad de participar en las decisiones sobre la atención médica de su hijo que está por nacer.
Usted tiene el derecho de hablar en nombre del bebé por nacer en todas las decisiones de tratamiento.
Usted tiene el derecho de recibir un trato justo del plan de salud y de los doctores, hospitales y otros proveedores.
Usted tiene el derecho de hablar en privado con el proveedor perinatal, y de que sus expedientes médicos se mantengan confidenciales. Usted tiene el derecho de ver y copiar sus expedientes médicos y de pedir que se hagan cambios a esos expedientes.
Usted tiene derecho a un trámite imparcial y rápido para resolver los problemas con el plan de salud y con los doctores, hospitales y otros proveedores del plan que brindan servicios perinatales para el bebé por nacer. Si el plan de salud dice que no pagará un servicio o beneficio perinatal cubierto que el doctor del bebé por nacer piensa que es médicamente necesario, usted tiene el derecho de conseguir que otro grupo, aparte del plan de salud, le diga si el doctor o el plan de salud tenía la razón.
Usted tiene el derecho de saber que los doctores, hospitales y otros proveedores perinatales pueden aconsejarle sobre su estado de salud, atención médica y tratamiento, o los de su bebé por nacer. El plan de salud no puede impedir que ellos le den esta información, aunque la atención o tratamiento no sea un servicio cubierto.

Responsabilidades del Miembro:

Usted y el plan de salud tienen interés en que su bebé nazca sano. Usted puede ayudar asumiendo estas responsabilidades.

Usted tiene que tratar de tener hábitos sanos. Evite el tabaco y siga una dieta saludable.
Usted tiene que participar en las decisiones sobre la atención de su bebé por nacer.
Si tiene algún desacuerdo con el plan de salud, usted tiene que tratar de resolverlo primero por medio del trámite de quejas del plan de salud.
Usted tiene que aprender qué es lo que el plan de salud cubre y no cubre. Lea el Manual del Programa de CHIP Perinatal para entender cómo funcionan las reglas.
Usted tiene que tratar de llegar al consultorio del doctor a tiempo. Si no puede ir a la cita, asegúrese de llamar y cancelarla.
Usted tiene que denunciar el mal uso de los servicios del Programa de CHIP Perinatal por proveedores de atención médica, otros miembros o planes de salud.
Usted tiene que hablar con el proveedor sobre los medicamentos que le recete.

Si usted cree que la han tratado injustamente o la han discriminado, llame gratis al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) al 1-800-368-1019. También puede ver información sobre la Oficina de Derechos Civiles del HHS en Internet en www.hhs.gov/ocr.

Para Miembros de STAR

Derechos del Miembro:

Tiene el derecho de ser respetado, conservar la dignidad, la privacidad, la confidencialidad y de no ser discriminado. Esto incluye el derecho de:
1. Ser tratado justa y respetuosamente.
2. Saber que se respetarán la privacidad y la confidencialidad de sus expedientes médicos y las discusiones que sostenga con los proveedores.
Tiene el derecho a una oportunidad razonable de escoger un plan de salud y un proveedor de cuidado primario. Este es el doctor o proveedor de atención médica que usted verá la mayoría de las veces y que coordinará su atención. Usted tiene el derecho de cambiar a otro plan o proveedor de una manera razonablemente sencilla. Esto incluye el derecho de:
1. Ser informado sobre cómo seleccionar y cambiar de plan de salud y de proveedor de cuidado primario.
2. Escoger cualquier plan de salud que usted quiera de los que haya en el área donde vive, y de escoger a un proveedor de ese plan.
3. Cambiar de proveedor de cuidado primario.
4. Cambiar de plan de salud sin sufrir sanciones.
5. Recibir información sobre cómo cambiar de plan de salud o de proveedor de cuidado primario.
Tiene el derecho de hacer preguntas y obtener respuestas sobre cualquier cosa que no entienda. Esto incluye el derecho de:
1. Recibir explicaciones del proveedor sobre sus necesidades de atención médica y a que le hable de las diferentes opciones que tiene para tratar sus problemas médicos.
2. Recibir explicaciones de por qué se le negó y no se le dio la atención o el servicio.
Tiene el derecho de aceptar tratamiento o rechazarlo, y de tomar parte activa en las decisiones sobre el tratamiento. Esto incluye el derecho de:
1. Colaborar como parte del equipo con su proveedor y decidir cuál atención médica es mejor para usted.
2. Aceptar o rechazar el tratamiento recomendado por su proveedor.
Tiene el derecho de utilizar todos los trámites de quejas y apelación disponibles mediante la organización de atención médica administrada y Médicaid, y de recibir una respuesta oportuna a las quejas, apelaciones y audiencias imparciales. Esto incluye el derecho de:
1. Presentar una queja ante su plan de salud o el programa estatal de Médicaid sobre la atención médica, el proveedor o el plan de salud.
2. Recibir una respuesta oportuna a su queja.
3. Usar el trámite de apelación del plan y recibir información sobre cómo usarlo.
4. Pedir una audiencia imparcial del programa estatal de Médicaid y recibir información sobre cómo funciona ese proceso.
Tiene derecho a acceso oportuno a servicios de atención médica sin obstáculos físicos ni de comunicación. Esto incluye el derecho de:
1. Tener acceso telefónico a un profesional médico las 24 horas del día, los 7 días de la semana para recibir cualquier atención de emergencia o urgente que necesite.
2. Recibir atención médica de manera oportuna.
3. Poder entrar y salir del consultorio de cualquier proveedor de atención médica. Si tiene alguna discapacidad o padecimiento que le dificulte la movilidad, esto incluye el acceso sin barreras de acuerdo con la Ley de Americanos con Discapacidades.
4. Obtener los servicios de un intérprete, si son necesarios, durante las citas con sus proveedores o cuando se comunique con el personal del plan de salud. Los intérpretes son personas que hablan la lengua materna del cliente, ayudan a alguien que tiene una discapacidad o le ayuda a entender la información.
5. Recibir información clara sobre las reglas del plan de salud, incluso cuáles son los servicios de salud que se ofrecen y cómo recibirlos.
Tiene el derecho de no ser sujetado a la fuerza ni aislado si es por conveniencia de otra persona, o para forzarlo a hacer algo que usted no quiere hacer o para castigarlo.
Tiene el derecho de saber que los doctores, hospitales y otras personas que lo atienden pueden aconsejarle sobre su estado de salud, atención médica y tratamiento. El plan de salud no puede impedir que ellos le den esta información, aunque la atención o tratamiento no sea un servicio cubierto.
Tiene el derecho de saber que no es responsable de pagar los servicios cubiertos. Los doctores, hospitales y otros proveedores no pueden exigirle copagos ni ninguna suma adicional por los servicios cubiertos.

Responsabilidades del Miembro:

Tiene que aprender y entender cada uno de los derechos que tiene con el programa de Médicaid. Es decir, tiene la responsabilidad de:
1. Aprender y entender sus derechos con el programa de Médicaid.
2. Preguntar, si no entiende cuáles son sus derechos.
3. Saber qué otras opciones de planes de salud hay en su área.
Tiene que respetar las normas y los procedimientos del plan de salud y de Médicaid. Es decir, tiene la responsabilidad de:
1. Aprender y seguir las normas del plan de salud y de Médicaid.
2. Escoger su plan de salud y su proveedor de cuidado primario sin demora.
3. Hacer cualquier cambio de plan de salud y de proveedor de cuidado primario, según lo indiquen Médicaid y el plan de salud.
4. Acudir a las citas programadas.
5. Cancelar las citas con anticipación cuando no pueda asistir.
6. Siempre llamar primero a su proveedor de cuidado primario para sus necesidades médicas que no sean de emergencia;
7. Estar seguro de que tiene la aprobación de su proveedor de cuidado primario antes de consultar a un especialista;
8. Entender cuándo debe ir a la sala de emergencias y cuándo no.
Tiene que compartir con su proveedor de cuidado primario toda información sobre su salud y aprender sobre las opciones de servicio y tratamiento. Es decir, tiene la responsabilidad de:
1. Informar a su proveedor de cuidado primario sobre su salud.
2. Hablar con sus proveedores de sus necesidades de atención médica y preguntarles sobre las diferentes maneras de tratar sus problemas médicos.
3. Ayudar a los proveedores a obtener su historia clínica.
Tiene que participar en las decisiones que tengan que ver con las opciones de servicio y tratamiento, y tomar decisiones y acciones personales para estar saludable. Es decir, tiene la responsabilidad de:
1. Trabajar en equipo con su proveedor para decidir cuál atención médica es la mejor para usted.
2. Entender cómo pueden afectar su salud las cosas que usted hace.
3. Hacer lo mejor que pueda para mantenerse saludable.
4. Tratar a los proveedores y al personal con respeto.
5. Hablar con su proveedor acerca de todos sus médicamentos.

Servicios de Planificacion Familiar

El Plan de Seguro Médico Seton es un plan de seguro médico de STAR. También somos un plan de seguro médico Católico. La planificación familiar es un beneficio de STAR. El Plan de Seguro Médico Seton no ofrece servicios de planificación a nuestros miembros. Nosotros no podemos pagar por tales servicios. Nuestras creencias religiosas no nos permiten ofrecer servicios de planificación familiar.

Si usted necesita servicios de planificación familiar debe de platicarlo con su doctor. Esto es un asunto privado entre usted y el. Si su doctor provee servicios de planificación familiar con Médicaid, el le puede dar estos servicios a usted. Si no, él le puede referir con un proveedor que le pueda dar estos servicios.

Su doctor le puede dar medicinas de planificación familiar para tratar alguna condición médica. Estas medicinas no son dadas para uso de planificación familiar. Estas medicinas son para tratar su condición médica. El Plan de Seguro Médico Seton pagara por estas medicinas puesto que no son para planificación familiar.

El Plan de Seguro Médico Seton no le ayudara a encontrar un doctor o servicios para la planificación familiar. Usted puede hablarlo con su doctor. Él le puede ayudar a encontrar este tipo de servicios.

Directivas Anticipadas

¿Qué es una Directiva Anticipada? ¿Cómo Obtengo una Directiva Anticipada?

El Plan de Seguro Médico Seton quiere que usted conozca su derecho de decidir para que pueda llenar las formas necesarias por adelantado. A continuación nombramos las clases de directivas anticipadas que usted puede escoger bajo la ley de Texas:

Directiva a los médicos – La directiva anticipada al médico le indica al doctor lo que deba hacer. Si usted está a punto de morir, este documento le dice al doctor si debe o no debe seguir dándole atención médica. Dentro del estado de Texas, usted puede hacer un testamento vital. El doctor deberá seguir las instrucciones de su testamento vital en caso de que usted llegara a enfermarse tanto que no pudiera decidir por si mismo.
Poder Médico por Tiempo Indefinido para Cuidados Médicos de Salud - La persona que firma este documento tiene el poder de tomar decisiones sobre la salud de usted, si a caso usted se hallara en condiciones de no poder tomar una decisión por si mismo.
Declaración sobre el Tratamiento de Salud Mental - Este documento le indica a su doctor sobre el tratamiento que usted desea para su salud mental. Dentro del estado de Texas, usted puede escoger esto. La declaración tiene un límite de tres años después de que usted la firma. También se puede cancelar en cualquier momento que usted quiera a menos que la corte lo considere a usted incapacitado.
Orden de No Resucitar Fuera del Hospital - Este documento le dice al doctor lo que deba hacer si usted está a punto de morir. Dentro del estado de Texas, su doctor debe cumplir con su petición si usted llegase a enfermarse demasiado como para decidir.

Cuando hable con su doctor sobre las Directivas Anticipadas, es posible que él o ella tengan las formas en su oficina para dárselas a usted. También puede llamar al Plan de Seguro Médico Seton para que le ayuden a obtener una. El número de teléfono es 1-877-451-5601.